پیوند مغز استخوان و پیوند سلولهای مادر خون محیطی ( Stem cell ) :

پرسش و پاسخ

1- مغز استخوان و سلول مادر چیست ؟

مغز استخوان ماده ای نرم و اسفنجی شکل است که داخل استخوانها یافت می شود . این ماده حاوی سلولهای نابالغی است که سلولهای مادر( Stem cell ) نامیده می شود و وظیقه آنها تولید سلولهای خونی است . 3نوع سلول خونی وجود دارد :

* سلولهای سفید خون ( گلبولهای سفید )

* سلولهای قرمز خون ( گلبولهای قرمز خون ) که اکسیژن را به بافتها حمل کرده و فراورده های زائد را از اندامها و بافتها جمع آوری می کنند .

و پلاکتها که خون را منعقد می سازند .

اکثر سلولهای مادر در مغز استخوان یافت می شوند اما برخی از آنها بنام سلولهای مادر خون محیطی ( peripheral blood stem cell =PBSCS  ) در جریان خون وجود دارند . همچنین خون طناب نافی نیز حاوی سلولهای مادر می باشد . با تقسیم سلولی آنها  ، تعداد بیشتری سلول تولید می شود و همچنین این سلولها بعد از بالغ شدن به سلولهای سفید خون ، سلولهای قرمز خون و پلاکتها تبدیل می شوند  .

2-منظور از پیوند مغز استخوان و پیوند سلولهای مادر خون محیطی چیست ؟

هدف از پیوند مغز استخوان ( Bone marrow transplantation )  و پیوند سلولهای مادر خون محیطی

 ( PBSCT =Peripheral blood stem  cell transplantation ) ، ذخیره سازی مجدد سلولهای مادری است که با مقادیر بالای داروهای شیمی درمانی و یا پرتو درمانی از بین رفته اند . 3 نوع پیوند وجود دارد :

* د ر پیوند autologous : بیماران سلولهای مادر خود را دریافت می کنند .

* در پیوند Syngeneic : بیماران سلولهای مادر را از عضو دیگر دو قلوی مشابه خود دریافت می کنند .

* در پیوند allogeneic : بیماران سلولهای مادر را از فردی غیر از خود یا دو قلوی مشابه خود دریافت می کنند . این فرد می تواند از بستگان بیمار باشد مثل برادر ، خواهر ، و یا هر یک از والدین و یا فردیکه هیچگونه نسبتی با بیمار ندارد .

3- چگونه از BMT , PBSCT در درمان سرطان استفاده می شود ؟

( BMT ) پیوند مغز استخوان و پیوند سلولهای مادر از خون محیطی ( PBSCT )

هدف اصلی از انجام   PBSCTوBMTدر درمان سرطان این است که بیماران بتوانند مقادیر بالای داروهای شیمی درمانی و/ یا پرتودرمانی را دریافت نمایند ، برای درک بیشتر این مطلب که چرا BMT ,PBSCT مورد استفاده قرار می گیرند و چگونه عمل می کنند بهتر است ابتدا دریابیم که مکانیسم اثر شیمی درمانی و پرتودرمانی چیست

شیمی درمانی و پرتو درمانی عموما سلولهایی را تحت تاثیر قرار می دهند که تقسیم سلولی در آنها خیلی سریع انجام می شود . بهمین دلیل است که این روشها برای نابود کردن سلولهای سرطانی که آنها اغلب تقسیم سلولی سریعی نسبت به سلولهای سالم  دارند ، بکار برده می شود .

از آنجائیکه سلولهای مغز استخوان نیز دارای تقسیم سلولی سریع هستند ، ناخواسته بعنوان یکی از نقاط هدف داروهای ضد سرطان و پرتودرمانی قرار گرفته و بوسیله مقادیر زیاد آنها، مغز استخوان آسیب دیده یا تخریب می شود .

بدون یک مغز استخوان سالم بدن قادر نخواهد بود تا سلولهای خونی تولید کرده و به مبارزه با عفونتها ، حمل اکسیژن به بافتها و ممانعت از خونریزی ، بپردازد . در حقیقت BMT,PBscT سلولهای مادر سالم را جایگزین سلولهای مادر تخریب شده و آسیب دیده می کنند . پیوند سلولهای مادر سالم باعث قابلیت مجدد مغز استخوان در تولید سلولهای خونی و رفع نیازهای بیمار می شود .

4- در چه سرطانهایی از  و PBSCTو BMTاستفاده می شود ؟

از     PBSCT وBMT بیش از همه در درمان لوسمی و لنفوم استفاده می شود . همچنین در درمان تومورهای مغز در دوران کودکی و نوروموبلاستوما neuroblastoma = یک سرطان نادر که اغلب در کودکی اتفاق می افتد بکار برده می شوند .

مطالعه روی استفاده ازBMT و PBSCT در درمان سرطانهای پستان ، تخمدان ، میلوم مولتیپل ( multiple myeloma ) و تومور ویلمز ( Wilms tumor ) ( نوعی سرطان کلیه که در نوجوانان اتفاق می افتد ) ، ادامه دارد .

BMT ,PBSCT اغلب هنگامی در لوسمی مورد استفاده قرار می گیرند که سرطان د رمرحله فروکش ( remission ) بوده یعنی علائم و نشانه های بیماری از بین رفته است و همچنین در سرطانهایی که به روشهای درمانی دیگر پاسخ نداده و یا عود کرده اند از BMT ,PBSCT استفاده می شود .

5- در پیوند آلوژنیک ( allogenic ) و سینژنئیک ( Syngeneic ) چگونه مغز استخوان فرد دهنده و بیمار سازگار می شوند ؟

برای بالا بردن شانس موفقیت د رعمل پیوند و به حداقل رساندن عوارض بالقوه ، این نکته بسیار مهم است که  مغز استخوان پیوند زده شده با مغز استخوان بیمار تا حد ممکن سازگار باشد . انسانها دارای دستجات پروتئینی مختلفی بر روی سلولهای خود هستند که HLA

( human leugocyte antigiens ) نامیده می شوند ، تشخیص نوع HLA هر فرد با آزمایشهای ویژه خونی انجام میشود .

موفقیت در پیوند آلوژنیک بطور عمده وابسته به این مسئله است که  HLA مغز استخوان فرد دهنده با مغز استخوان فرد گیرنده سازگار باشد . هر چه این سازگاری بیشتر باشد شانس اینکه بدن فرد بیمار ، مغز استخوان فرد دهنده را قبول کند بیشتر است .

HLA بستگان نزدیک مخصوصا برادر و خواهر احتمال بیشتری برای سازگاری با مغز استخوان بیمار دارد ، تا HLA فردیکه هیچگونه نسبتی با بیمار ندارد .

اگر چه احتمال بدست آوردن مغز استخوان سازگار از فردیکه هیچ نسبتی با بیمار ندارد بسیار کم است ولی این شیوه د رسالهای اخیر رایج شده است .

از آنجائیکه دوقلوهای مشابه موارد خیلی کمی از کل تولد ها را به خود اختصاص می دهند ، نتیجتا تعداد موارد پیوند سینژنئیک نیز بسیار اندک می باشد ولی چون دوقلوهای مشابه دارای ژنهای کاملا مشابه من جمله HLA هستند . بدن بیمار معمولا پیوند خواهر یا برادر خود را قبول می کند .

6- چگونه مغز استخوان برای عمل پیوند تهیه می شود ؟

روشی که طی آن مغز استخوان جهت عمل پیوند تهیه می شود ( و اصطلاحا برداشت  ، harvesting نامیده می شود ) عموما در هر سه نوع پیوند ( اتولوگ و سینژنئیک و آلوژنیک ) یکسان می باشد .

ابتدا به فرد دهنده بیهوشی می دهند که وی را در طی عمل برداشت به خواب فرو می برد . و یا اینکه به او بی حسی موضعی می دهند تا بهنگام برداشتن مغز استخوان ازمحل مورد نظر احساس درد نکند .

معمولا چندین برش کوچک ( که نیازی به بخیه ندارند ) روی  پوست استخوان لگن و در موارد نادر جناغ ایجاد می کنند . سپس یک سوزن بزرگ را از طریق برشها وارد مغز استخوان کرده و بوسیله آن مغز استخوان را بیرون می کشند این عملیات حدودا یک ساعت بطول می انجامد .

در مرحله بعدی خون و قطعات استخوانی از مغز استخوان ، جدا می شود . محصول نهایی را همراه با یک ماده نگهدارنده درمحلول نیتروژن مایع قرار می دهند تا منجمد شده و سلولهای مادر زنده بمانند تا هر زمان که نیاز بود از آنها استفاده شود .

این فناوری Cryopreservation نامیده می شود که بوسیله آن می توان سلولهای مادر را تا سالها نگهداری کرد .

7- چگونه سلولهای مادر خون محیطی ( PBSCs ) برای عمل پیوند تهیه می شوند ؟

PBSCs را باروشی بنام leukapheresis  یا   apheresisجهت پیوند تهیه می کنند . در این روش 4 تا 5 روز قبل به بیمار دارویی داده می شود تا تعداد سلولهای مادر یکه به جریان خون وارد می شوند ، افزایش یابد . در آفرزیز با استفاده از یک کاتتر وریدی مرکزی برداشته می شود ( یک لوله انعطاف پذیر که داخل سیاهرگهای بزرگ گردن یا سینه قرار می گیرد ) . همچنین می توان از یک سوزن که در سیاهرگ بزرگ بازو قرار می گیرد استفاده نمود .

خون برداشته شده وارد دستگاهی می شود که در آن سلولهای  مادر جدا و  جمع آوری شده و خون باقی مانده مجددا وارد بدن بیمار می شود . این روش معمولا 4 تا5 ساعت بطول می انجامد . سلولهای جمع آوری شده ممکن است همراه با دارو ها جهت نابود کردن سلولها سرطانی موجود بکار گرفته شوند ( به سوال 13 رجوع کنید ) . و یا اینکه منجمد شده تا در زمان مقتضی به بیمار داده شود .

8- آیا با برداشتن مغز استخوان خطری متوجه فرد دهنده خواهد بود ؟

از آنجائیکه تنها مقدار کمی از مغز استخوان برداشته می شود معمولا هیچ خطر جدی برای فرد دهنده وجود ندارد ، مهمترین خطر برای فرد دهنده استفاده از بیهوشی در طی عمل می باشد ، در طی چند هفته بدن فرد دهنده مغز استخوان برداشته شده را جایگزین می کند . ناحیه ای که مغز استخوان از آن برداشته شده است ممکن است برای چند روز زخم شده همچنین ممکن است فرد احساس خستگی کند  . زمان بهبودی در افراد مختلف ، متفاوت است ، برخی افراد در طی 2 تا 3 روز بحالت عادی باز می گردند و در بعضی دیگر این زمان به 3 تا 4 هفته می رسد  .

9- آیا با برداشتن PBSCS خطری متوجه فرد دهنده خواهد بود ؟

آفرزیز ( Apheresis ) معمولا بدون درد بوده و باعث ناراحتی اندکی می شود . در طی این فرایند ، فرد ممکن است کمی سرگیجه ، لرز ،  کرختی اطراف لبها و گرفتگی و اسپاسم در دستهای خود احساس کند ، بر خلاف برداشتن مغز استخوان نیازی به بیهوشی در فرد دهنده PBSC S  وجود ندارد . دارویی که به فرد دهنده داده می شود تا سلولهای مادر را تحریک به خروج ازمغز استخوان بداخل جریان خون نماید ممکن است باعث دردهای عضلانی و استخوانی ، سردرد و یا مشکلات در خواب فرد شود . این عوارض معمولا طی 2 تا 3 روز بعد از آخرین دوز دارو متوقف می شود .

10-چگونه فرد گیرنده مغز استخوان و PBSCS را در طی پیوند دریافت می کند ؟

بعد از شروع درمان با دوزهای بالای داروهای ضد سرطان و یا پرتو درمانی ، بیمار مغز استخوان و PBSCS  را از طریق یک کاتتر وریدی ( لوله ای انعطاف پذیر که در داخل یک ورید بزرگ در گردن یا سینه قرار می گیرد ) در یافت می کند . این مرحله از پیوند را  " فرایند رهایش و نجات بخشی " می نامند ( rescue process)  

11- آیا اقدامات خاص دیگری ، هنگامیکه فرد دهنده خود بیمار می باشد ( پیوند اتولوگ ) انجام می گیرد ؟

مغز استخوانی که در پیوند اتولوگ مورد استفاده قرار می گیرد باید عاری از سلولهای سرطانی باشد بهمین منظور مغز استخوانی که باید برداشته شود قبل از پیوند ابتدا باید توسط داروهای ضد سرطان طی فرایندی که مرحله پالایش ( Purging ) نامیده می شود ، از سلولهای سرطانی پاک شود . این عمل باعث می شود احتمال عود بیماری در نتیجه سلولهای سرطانی مخفی به حداقل برسد .

از آنجائیکه فرایند پالایش ممکن است باعث آسیب رساندن به سلولهای سالم مغز استخوان شود ، قبل از پیوند مقدار بیشتری از مغز استخوان را بر می دارند تا بعد از پالایش مقدار کافی مغز استخوان در دسترس باشد .

12- بعد از اینکه مغز استخوان یا سلول مادر پیوند زده شد چه اتفاقی می افتد ؟

بعد از ورود به جریان خون ، سلولهای پیوند زده شده به مغز استخوان می روند یعنی جائیکه به تولید سلولهای سفید خون ، سلولهای قرمز خون و پلاکتهای جدید می پردازند . این مرحله engraftment نامیده می شود . engraftment  در طی 2 تا 4 هفته بوقوع می پیوندد و بوسیله شمارشهای خونی مکرر ، پایش ( monitor ) می شود . بهبودی و رهایی کامل از واکنشهای ایمنی مدت زمان بیشتری طول می کشد این زمان برای پیوند اتولوگ چندین ماه و برای پیوند آلوژنیک و سینژنئیک 1 تا 2 سال بطول می انجامد .

پزشکان مرتبا نتایج حاصل از آزمایشهای خونی را ارزیابی می کنند تا پی ببرند سلولهای خونی جدید در حال تولید هستند و نیز سرطان باز نگشته است .

همچنین نمونه برداری ( Aspiration ) از مغز استخوان ( برداشت مقدار کمی مغز استخوان بایک سوزن جهت معاینه زیر میکروسکوپ ) به پزشکان کمک می کند تابفهمند آیا مغز استخوان جدید خوب کار می کند .

13- عوارض جانبی BMT, PBSCT چیست ؟

مهمترین عارضه در هردو نوع افزایش استعداد ابتلاء به عفونت و خونریزی می باشد که نتیجه درمان با دوزهای بالای درمانهای ضد سرطان است . بیمارانیکه تحت درمان با BMTو PBSCT قرار می گیرند ممکن است عوارض زود رسی نظیر تهوع ، استفراغ ، خستگی ، کاهش اشتها ، زخمهای دهانی ، ریزش مو و واکنشهای پوستی را تجربه کنند . علاوه بر این بیماران دریافت کننده مغز استخوان ممکن است بهنگام پیوند ، احساس تهوع و استفراغ نموده و در طی 24 ساعت پس از پیوند دچار تب و لرز نشوند .

علائم  دیررس و بالقوه عبارتند از عقیمی ، آب مروارید ، سرطانهای ثانویه ( جدید ) و عوارضی در کبد ، کلیه ها ، ریه ها و یا قلب .

در پیوند مغز استخوان آلوژنیک ، یک عارضه شناخته شده " بیماری پیوند علیه میزبان "  

( GVHD = Graft versus host disease ) می باشد ، که گاهی بوقوع می پیوندد . GVHD هنگامی اتقاق می افتد که گلبولهای سفید مغز استخوان فرد دهنده پیوند سلولهای بدن بیمار را بعنوان جسم خارجی تلقی کرده و به آنها حمله می کنند . GVHD عموما با داروهای استروئید و سایر داروهای تضعیف کننده سیستم ایمنی قابل درمان است . هم اکنون مطالعات زیادی برای یافتن راهی جهت پیشگیری از وقوع GVHD در حال انجام است .

از آنجا که احتمال وقوع و شدت عوارض بانوع درمان بیمار بستگی دارد باید فرد در صورت بروز مشکل با پزشک خود مشورت نماید . 

14- " پیوند کوچک "( minitransplant ) چیست ؟

" پیوند کوچک "  نوعی پیوند آلوژنیک است که فعلا بصورت یک طرح تحقیقاتی و در حال مطالعه در درمان برخی انواع سرطان مثل لوسمی ، لنفوم ، میلوم ، ملانوم و سرطان کلیه مورد استفاده قرار می گیرد .

در این روش با استفاده از دوز پایین داروهایی که اثر سمی کمتری دارند و یا پرتو درمانی به تمام بدن

 (IBI= total body irradiation) , بیمار را جهت پیوند آلوژنیک آماده می سازند .

استفاده از دوز پایین داروهای ضد سرطان و TBI باعث از بین رفتن مقدار کمتر و نه همه مغز استخوان بیمار می شود . همچنین این روش باعث کاهش تعداد سلولهای سرطانی شده و با تضعیف سیستم ایمنی بیمار مانع از رد شدن پیوند می گردد.

بر خلاف BMT و PBSCT ، در پیوند کوچک، سلولهای مغز استخوان فرد دهنده و گیرنده ممکن است برای مدتی در بدن بیمار باقی بماند . هنگامیکه سلولهای مغز استخوان فرد دهنده به بیمار پیوند زده می شود ، حالتی تحت عنوان " اثر پیوند در برابر سرطان "       ( graft versus tumor effect ) بوجود می آید که باعث تخریب سلولهای سرطانی که با داروهای ضد سرطان و یا TBI از بین نرفته اند ، می شود .

برای یاد آوری این حالت در بدن بیمار ، ممکن است تزریقی از گلبولهای سفید فرد دهنده به بدن بیمار انجام شود این روش " تزریق لنفوسیت دهنده " ( donor lymphocyte infusion ) نامیده می شود .

 

دکتر کورش اسدی